DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
(Art. 21 e 47 D.P.R. 445 del 28/12/2000)
Da produrre a soggetti diversi dagli organi della Pubblica Amministrazione o Gestori di servizi pubblici
Il/la sottoscritto/a ______________________________________________________________________
(cognome) (nome)
nato/a a __________________________________________________ (________) il _______________
(comune di nascita; se nato/a all’estero, specificare lo stato) (prov.)
residente a ___________________________________________________________ (______________)
(comune di residenza) (prov.)
in _________________________________________________________________ n. ______________
(indirizzo)
consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate dall’art. 76 D.P.R. 445 del 28/12/2000
DICHIARA
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Luogo e data
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Il / La Dichiarante
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AUTENTICAZIONE DELLA SOTTOSCRIZIONE
Ai sensi dell’art. 21, D.P.R. 445 DEL 28/12/2000 , attesto che la sottoscrizione della sopraestesa dichiarazione è stata apposta in mia presenza dal dichiarante, identificato previa esibizione di……………………………….…… n. ……………………………….. rilasciato il ………………… da ……………………………………………………………..
Luogo e data
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Il Funzionario Incaricato
(cognome, nome e qualifica) ……………………………………………. |
Timbro dell’ufficio |
Informativa ai sensi dell’art. 10 della legge 675/1996:
i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.