DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’ 
(Art.  5  e 21 D.P.R. 445 del 28/12/2000)

Resa dal Genitore o dal Tutore da produrre a soggetti diversi dagli organi della Pubblica Amministrazione o gestori di pubblici servizi

Il/la sottoscritto/a ______________________________________________________________________

                                                         (cognome)                                                          (nome)

nato/a a __________________________________________________   (________) il _______________

               (comune di nascita; se nato/a all’estero, specificare lo stato)        (prov.)

residente a ___________________________________________________________   (______________)

                                                    (comune di residenza)                                                              (prov.)      

in _________________________________________________________________ n. ______________

                                                         (indirizzo)

in qualità di genitore, o tutore (indicare estremi del provvedimento di nomina alla tutela……………….… ……………………………………………….) del  Sig. ……………………………………….…………..

nato a …………………………………………………………………il ……………………….

residente a ……………………………… Via ……………………………………….n………..

consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate dall’art. 76   D.P.R. 445 del 28/12/2000

DICHIARA

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Luogo e data …………………………………………….

Il / La Dichiarante   …………………………………………….

 

AUTENTICAZIONE DELLA SOTTOSCRIZIONE

Ai sensi dell’art. 21,  D.P.R. 445 DEL 28/12/2000 , attesto che la sottoscrizione della sopraestesa dichiarazione è stata apposta in mia presenza dal dichiarante, identificato previa esibizione di……………………………….…… n. ……………………………….. rilasciato il ………………… da ……………………………………………………………..

Luogo e data …………………………………………….	Il Pubblico Ufficiale (cognome, nome e qualifica) …………………………………………….
Timbro dell’ufficio

 

 

Informativa ai sensi dell’art. 10 della legge 675/1996:

i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.