DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’ 
(Art. 5 e 47 D.P.R. 445 del 28/12/2000)

Resa dal Genitore o dal Tutore da produrre agli organi della Pubblica Amministrazione o ai Gestori di Pubblici Servizi

Il/la sottoscritto/a ______________________________________________________________________

                                                         (cognome)                                                          (nome)

nato/a a __________________________________________________   (________) il _______________

               (comune di nascita; se nato/a all’estero, specificare lo stato)        (prov.)

residente a ___________________________________________________________   (______________)

                                                    (comune di residenza)                                                              (prov.)      

in _________________________________________________________________ n. ______________

                                                         (indirizzo)

in qualità di genitore, o tutore (indicare estremi del provvedimento di nomina alla tutela……………….… ……………………………………………….) del  Sig. ……………………………………….…………..

nato a …………………………………………………………………il ……………………….

residente a ……………………………… Via ……………………………………….n………..

consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate dall’art. 76   D.P.R. 445 del 28/12/2000

DICHIARA

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Ai sensi dell’art. 38,  D.P.R.445 del 28/12/2000 la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e inviata unitamente a copia fotostatica, non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore, all’ufficio competente via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta.

Informativa ai sensi dell’art. 10 della legge 675/1996:

i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.