DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETÀ’ DI CONFORMITÀ’ ALL’ORIGINALE DI COPIA

(Arti. 19 e 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

DA PRODURRE AGLI ORGANI DELLA PUBBLICA AMMINISTRAZIONE O AI GESTORI DI PUBBLICI SERVIZI.

Il/la sottoscritto/a_________________________________________________________________

(cognome)                                                                         (nome)

nato a__________________________________________ (____________ ) il___________________________

(luogo)                                                                                (prov.)

residente a_________________________ (_________ ) in Via____________________________ n.__________

(luogo)                                      (prov.)                                              (indirizzo)

consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate dall’ari. 76 D.P.R.445 del 28/12/2000

DICHIARA

di essere a conoscenza del fatto che l’allegata copia:

D dell ‘atto/documento__________________________________________ conservato/rilasciato dalla

amministrazione pubblica____________________________________ è conforme all’originale;

D della pubblicazione dal titolo__________________________________________________ edito

da ____________________________________________________ , riprodotto per intero/estratto

da pag.______ a pag.______ e quindi composta di n°______ fogli, è conforme all’originale;

D del titolo di studio/servizio ________________________________________________  rilasciato

da_____________________________________ è conforme all’originale;

D    dei sottoelencati documenti fiscali, di cui è obbligatoria la conservazione,

sono conformi all’originale.

luogo e data

II Dichiarante

Ai sensi dell’ari. 38, D.P.R.445 del 28/12/2000 la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e inviata unitamente a copia fotostatica, non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore, all’ufficio competente via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta.

Informativa ai sensi dell’art. 10 della legge 675/1996:

i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti

e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.