DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI
(Art. 46 D.P.R. 445 del 28/12/2000)

Il/la sottoscritto/a ______________________________________________________________________

                                                         (cognome)                                                          (nome)

nato/a a __________________________________________________   (________) il _______________

               (comune di nascita; se nato/a all’estero, specificare lo stato)        (prov.)

residente a ___________________________________________________________   (______________)

                                                    (comune di residenza)                                                              (prov.)      

in _________________________________________________________________ n. ______________

                                                         (indirizzo)

consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate dall’art. 76   D.P.R. 445 del 28/12/2000

DICHIARA

o di essere nato/a a _________________________________   (_____)  il _________________________

o  di essere residente a _________________________________________________________________

o  di essere cittadino italiano (oppure)  ____________________________________________________

o  di godere dei diritti civili e politici

o  di essere:  celibe/nubile/di stato libero

• di essere  coniugato/a con ____________________________________________________________
• di essere  vedovo/a di        ____________________________________________________________
• di essere  divorziato/a da  _____________________________________________________________

o che la famiglia convivente si compone di:

(cognome e nome)                                             (luogo e data di nascita)                                   (rapporto di parentela)

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

o di essere tuttora vivente

• che il/la figlio/a è nato/a in data _________________ a ____________________________ (______)
• che il proprio________________   ___________________________________ nato il____________

                              (rapporto di parentela)                                (cognome nome)

         a_________________________________________ e residente a ____________________________

        è morto in data _________________  a _________________________________________________

o di essere iscritto nell’albo o elenco ____________________________________________________

        tenuto da pubblica amministrazione _____________________________ di____________________

o di appartenere all’ordine professionale _________________________________________________

• titolo di studio posseduto __________________________rilasciato dalla scuola/università ____________________________ di __________________________________________________
• esami sostenuti _________________ presso la scuola/università _____________________________

di _______________________________________________________________________________

o    qualifica professionale posseduta, titolo di specializzazione, di abilitazione, di formazione, di

        aggiornamento e di qualificazione tecnica _______________________________________________

o situazione reddituale o economica anche ai fini della concessione dei benefici di qualsiasi tipo

        previsti da leggi speciali , per l’anno___________ è la seguente _____________________________ o    assolvimento di specifici  obblighi contributivi con indicazione dell’ammontare corrisposto________

        _________________________________________________________________________________

• possesso e numero del codice fiscale ___________________________________________________
• partita IVA e qualsiasi dato presente nell’archivio dell’anagrafe tributaria ______________________

_________________________________________________________________________________

• stato di disoccupazione
• qualità di pensionato e categoria di pensione _____________________________________________
• qualità di studente presso la scuola/università  ____________________ di _____________________

 

• qualità di legale rappresentante di persone fisiche o giuridiche, di tutore, di curatore e simili _______

_________________________________________________________________________________

• iscrizione presso associazioni o formazioni sociali di qualsiasi tipo ___________________________
• di essere nella seguente posizione agli effetti e adempimenti degli obblighi militari, ivi comprese quelle attestate nel foglio matricolare dello stato di servizio _________________________________

  _________________________________________________________________________________

• di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa
• di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali
• qualità di vivenza a carico di ________________________________________________________
• nei registri dello stato civile del comune di____________________ risulta che _________________________________________________________________________________
• di non trovarsi in stato di liquidazione o di fallimento e di non aver presentato domanda di concordato.

Barrare la/e voci che riguardano la/e dichiarazione/i da produrre.

Luogo e data …………………………………………….

Il / La Dichiarante   …………………………………………….

 

La presente dichiarazione non necessita dell’autenticazione della firma e sostituisce a tutti gli effetti le normali certificazioni richieste o destinate ad una pubblica amministrazione nonché ai gestori di pubblici servizi e ai privati che vi consentono.

Informativa ai sensi dell’art. 10 della legge 675/1996:

i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.